Сматра се да су повреде ока један од најчешћих узрока монокуларног оштећења вида или слепила – 9-75 особа на 100.000 становника, у зависности да ли су у питању развијене земље или земље у развоју; за неразвијене земље углавном нема података. Епидемиолошких информација на ову тему нема много у доступној литератури, а од помоћи су подаци из базе података слепих Светске здравствене организације (СЗО) – WHO’s Blindness Data Bank, где се наводи да је око 19 милиона унилатерално (законски) слепих особа као последица трауме ока. Са друге стране, чини се да је превенција слепила као последица трауме ока тек прилично занемарена. Према проценама СЗО, око 55 милиона очних повреда захтевало је одсуство са посла током најмање једног дана у години, док је око 750.000 случајева захтевало хоспитализацију сваке године.
Главни фактори ризика за повређивање ока и аднекса ока сматрају се пол и године живота (радно способни мушкарци убедљиво предњаче), социоекономски статус (нижи сталежи), начин живота, окружење у коме је настало повређивање (урбана и рурална подручја се разликују у механизмима или околностима повређивања).
Како најчешће долази до повреда ока?
Повреде ока и припојака ока могу заиста да имају најразличитије механизме настанка, али исто тако, требало би разумети да је сваки случај „прича за себе”. Готово да нема идентичне повреде – постоје само идентични или слични механизми повређивања. У питању су најчешће здраве очи, код радно способних пацијената, од којих многима животна егзистенција зависи од исхода лечења. Повређивање може да се догоди свуда и на сваком месту, код оба пола, али чешће код мушкараца, у било које доба дана или ноћи и у било ком периоду живота, на рођењу или у мајчиној утроби, у свим годишњим добима, под најразличитијим социјално-друштвеним околностима и окружењима, игром случаја или намерно, непажњом, чак иако пазимо, у игри, приликом (професионалног или непрофесионаног/рекреативног) бављења спортом или спортским активностима, на послу или код куће, у саобраћају, у природи, приликом руковања ватреним оружјем или ватрометом, итд., итд. Најчешће, повређивање настаје дејством механичке/физичке силе (приликом пада, ударцем о предмет или ударцем предметом, оштрим или тупим), под утицајем не-механичке силе односно хемијских агенаса (киселине, базе), светлосним зрачењем (радијационе повреде) или топлоте (опекотине) и, страним телом (метална страна тела, стакло, органска страна тела). Повреде на раду уопште узев нису ретке, па тако и повреде ока и припојног апарата ока на радном месту или у радном окружењу. Најчешће су последица неупотребе прописаних заштитних средстава, те овом приликом апелујем на све да их користе када год то ситуација налаже. Нешто ређе се дешавају повреде приликом спортских активности, али их има. Посебно су значајне повреде у тучама, како са офталмолошке тако и са правне стране, пошто су често предмет судског спора. Од повређивања, наравно, нису изузета ни деца, ни стари.
Потреба за постојањем националне базе/регистра очне трауматологије је препозната и остварена за сада само у Сједињеним америчким државама, где се прикупљају подаци опет не из свих већ из 28 савезних држава, док је у Кини сличан систем у припреми.
Које повреде ока захтевају хитну интервенцију?
Постоји основна подела на она стања трауме ока и аднекса која не захтевају хитну хируршку интервенцију, али је потребна хоспитализација и, она код којих операција мора, у релативно кратком временском периоду да буде урађена. Наравно, ту је и читав спектар лакших повреда које се не хоспитализују већ се лече амбулантно. Стања механичке трауме ока која захтевају хитну хоспитализацију и примену само конзервативног лечења су највећи број контузионих односно затворених повреда очне јабучице праћених хифемом, хемофталмусом, луксацијом сочива, едемом ретине, итд. Код овог типа повреда, у великој већини случајева, лечење и праћење може да траје месецима, али не и сама хоспитализација, док се компликације понекад лече годинама.
Хитно оперативно лечење захтевају механичке повреде ока и припојака ока где спадају пенетрантне/перфоративне повреде ока са или без интраокуларног страног тела, руптуре очне јабучице, лацероконтузне ране капака, повреде одводног сузног апарата, затим, трауматски ендофталмитис, аблација мрежњаче (превасходно са незахваћеном макулом) настала као последица претходне контузионе повреде, одређене повреде очне шупљине, нпр. авулзија екстраокуларног мишића. Свака таква повреда ока свакако мора да се хируршки реши, најбоље у првих 24 часа од повређивања, и свакако не дуже од 48-72 сата, што нам индиректно говори да у далеко највећем броју случајева не треба превише журити са реализацијом операције већ је могуће сачекати да исту, мисли се првенствено на примарну обраду ране, уради најкомпетентнији, а не онај који се тога дана затекао као дежурни.
Један од парадокса са којим се срећемо у свакодневној клиничкој пракси на дежурствима је и тај да нпр. очи са наглим губитком вида (сведеног на осећај светла или до амаурозе) због васкуларних (артеријских) оклузија (где је потребна масажа булбуса уз додатну хипотензивну терапију што пре) или стање орбиталне хеморагије (има свега сат-два времена да се спроведе латерална кантотомија као прва помоћ) јесу прворазредно хитно стање, док нпр. изражена контузиона повреда ока са губитком вида обично није, те нема потребе за хитном реконструкцијом, иако знамо да су нпр. хифема, катаракта, хемофталмус, субретинално крварење, аблација ретине, поготово са данашњом широко доступном технологијом, решива стања те да је могуће значајно повећати проценат успешности у функционалном чувању таквих очију са тешком контузионом траумом, само уколико дође до промене у менталитету, односно промене у схватању да очима без осећаја светла ипак треба дати шансу.
Очекивани, неочекивани и могући исходи повреда ока
Најозбиљније повреде су оне које су са најтежом клиничком сликом у тренутку повређивања. Код механичких повреда то су углавном оне које укључују удружену трауму и предњег и задњег сегмента ока, а ако је томе придужена и повреда капака и/или очне шупљине, онда је такво стање заиста хируршки изазов и за најискусније и највештије офталмохирурге.
Тежина повреде је углавном пропорционална тежини збрињавања, али и лошијем коначном исходу лечења – теже, разорније повреде имају у високом проценту лошији коначан исход лечења, праћен бројним како оперативним тако и постоперативним компликацијама, често захтевају додатне хируршке интервенције чиме се повећава могућност за настанак нових проблема. Тешке повреде најчешће захтевају и тимски рад, што понекад има своје предности, али и мане.
Наравно, никако не треба заборавити још неке чињенице које могу да утичу на исход терапије, понекад тако да и мање озбиљне повреде учине најозбиљнијим, а то је већ поменуто, ко ће и на који начин лечити и пратити пацијента, а праћење може да потраје месецима и годинама. Исто тако, постоперативна терапија се прописује индивудуално и у зависности од стања на оку и, барем у почетку, готово свакодневно прилагођава тренутној клиничкој слици, док би дужина хоспитализације требало да буде оптимална, а никако прекратка, уз обавезно узимање у обзир и парамедицинских ствари као што су нпр. могућности пацијента и његових најближих да спроведу назначену терапију на одговарајући начин након отпуста из болнице.
Уколико се ивице ране могу саставити, очна јабучица ће вероватно бити спашена, барем анатомски. Уколико мрежњача на задњем полу и/или видни живац нису тешко оштећени, постоји нада за неки минималан функционални опоравак.
Посебно питање је како се поставити у ситуацијама неопходности хитне витреоретиналне хирургије (због опсежног оштећења постекваторијалне мрежњаче; видна оштрина без или са осећајем светла) у ситуацијама непровидне рожњаче, због едема и/или пребојености крвљу (хематокорнеа). Могуће су следеће опције: (1) одустајање од хирургије, што одговара смртној пресуди – спонтани опоравак тешко је за очекивати, фтиза булбуса је извесна; по многим очним трауматолозима одустајање нема стручног оправдања; (2) одлагање хирургије док се не избистри рожњача – прогноза је такође изразито лоша; (3) урадити хирургију унутар две недеље од повреде, али ограниченог опсега или у сегментима, у неколико операција, али опет не комплетно – прогноза је веома лоша; (4) пробати витректомију употребом привремене кератопротезе или тзв. open-sky витректомију или ендоскопску витректомију – ове хируршке процедуре имају и предности (заобилази се рожњача) и мане (тешке за извођење), али ипак дају веће шансе за успех него све претходне опције.
Затворена повреда очне јабучице увек има значајно веће изгледе за успех лечења од отворене повреде.
У крајњем исходу повреде ока и/или аднекса ока, нежељена последица је свакако трајно, непоправљиво/иреверзибилно оштећење вида односно умањење видне оштрине, естетски неприхватљив изглед, комбинација прва два, док у најгорем случају долази до слепила или чак губитка ока. У офталмологији је кад човек ослепи као у неким другим областима медицине када пацијент умре, само што код нас то може да се деси два пута.
Секундарна енуклеација или евисцерација се ради код слепих болних очију или уколико је козметски изглед ока након повреде неприхватљив за пацијента.
Које су могуће компликације повреда?
Потенцијалне нежељене последице повреда, које у свакодневном клиничком жаргону називамо компликацијама, су бројне и разноврсне. Неке настају рано, а неке касно, понекад годинама или деценијама након повреде. Неке су честе, неке ретке, неке очекиване, друге неочекиване, неке су са трајним последицама, а друге пак решиве или излечиве, увек су последица самог повређивања односно природе и степена изражености повреде или, удружености са већ постојећом болешћу ока, уколико она постоји и коју повређивање само додатно компликује. Компликације могу да настану, међутим, и као последица неблаговременог лечења, неадекватног или погрешног лечења или, исто тако, непридржавања прописаног или оптималног терапијског протокола као и режима односно учесталости контролних прегледа. Наравно, не зависи баш све од офталмолога, као ни од пацијента, понекад је у питању „виша сила”, али увек су неопходни сарадња и разумевање.
Од честих компликација треба навести ожиљке/замућења рожњаче, трауматску катаракту, секундарни глауком, крварење у предњим и/или задњим деловима ока и аблацију мрежњаче.
Постоји једно стање на очима које се виђа само у офталмологији и назива се симпатичка офталмија и последица је трауме ока и чињенице да је око паран орган. Данас је веома ретко захваљујући напретку дијагностике односно терапије, пре свега увођењу кортикостероида/имуносупресива. Наиме, код симпатичке офталмије долази до тога да повреда једног ока може да изазове запаљење и повређеног и неповређеног ока неколико недеља или месеци касније, понекад и више деценија касније, те да уколико се не препозна на време и адекватно не лечи, може да доведе до обостраног слепила.
Не треба заборавити да повреде ока са свим својим могућим трајним последицама, а због чињенице која је изнета на почетку да је чуло вида од изузетног значаја за свакодневно функционисање, свакако имају и психо-социјалног утицаја, од потенцијалне стигматизације (естетски нарушен изглед, слепило) до утицаја на општи квалитет живљења, због смањења видне оштрине, потребе за коришћењем одређених капи за око доживотно у случају појаве глаукома или хроничног запаљења, потребе за честим контролама, стреса од могућег погоршања стања на оку, потребе да се мења посао и стручна квалификација, или могућег губитка посла, итд.
Превенција, прва помоћ и рехабилитација након повреде ока
Што се превенције тиче, требало би прво да будемо свесни да су повреде ока могуће и да се догађају, те да кад год је то могуће избегавамо потенцијално опасне ситуације. Исто тако, знамо да је повређивање често и последица неупотребе прописаних или препоручених заштитних средстава, те овом приликом апелујем на све да их користе увек када то ситуација налаже.
Прва помоћ/самопомоћ је од изузетно великог значаја самом у једном случају – приликом хемијске повреде ока. У свим другим ситуацијама, саветује се да се не ради ништа, већ да се одмах упутите офталмологу. У случају отворене повреде ока склопите капке и ставите стерилну газу преко и упутите се очном лекару. Уколико имате страно тело забодено у око или аднекса ока, најбоље је не дирати га.
Неки од начина повређивања који би могли да се превенирају су и повреде ока и аднекса у спорту, саобраћајним несрећама, траума чепом флаше, пластичним меткићем, paintball повреде, ратне повреде. Једна од занимљивости, наиме утврђено је да број ендотелних ћелија рожњаче опада код иначе здравих младих особа које су понављано изложене бластним ударима ниског интензитета било током војне обуке или у зонама ратних дејстава, што може да доведе до декомпензације ендотела и појаве хроничног едема рожњаче.
Најчешћа стања у свакодневној пракси и начин њихове санације
Повреде капака
- екхимоза и хематом – углавном не захтевају никакву додатну терапију осим стављања хладних облога; билатерални хематом у виду наочара може да укаже на постојање прелома базе лобање; хематом понекад својом израженошћу, поготово уколико је праћем и отоком, зна да онемогући увид у стање очне јабучице приликом прегледа – такво стање треба обавезно нотирати, а пацијенту саветовати обавезан преглед за дан-два када дође до постепеног повлачења хематома у мери која омогућава увид у стање очне јабучице.
- оток – углавном не захтева терапију, али може да укаже и на могућу инфекцију; може да се да системска кортикостероидна терапија у циљу убрзања резолуције или и антибиотска уколико се сумња на инфекцију.
- некротизујући фасциитис је прворазредно хитно стање које захтева хоспитализацију, пажљиви мониторинг и промптну ситемску и локалну (дебридман капака) терапију, потенцијално је животно угрожавајуће стање уколико пређе у некротизујући медијастинитис, а последица је најчешће хируршке трауме када је дошло до инфицирања ране капка и углавном погађа системски или локално имунокомпромитоване пацијенте.
- лацероконтузна рана – увек захтева обраду било шивењем или постављањем стери-стрип трака, уз дезинфекцију најбоље 10% раствором јода (пазити да исти не уђе у око, пошто у тој концентрацији може да изазове оштећење рожњаче).
- повреда руба капка – дефект руба капка готово увек захтева сутурирање.
- авулзија – најтежа повреда капка када је исти откинут од припоја за или латерални или медијални лигамент или оба; захтева пажљиву реконструкцију којом ће се обезбедити не само функционални опоравак него и естетска компонента.
- трауматска птоза – потребно је сачекати 6 месеци да се види да ли ће доћи до спонтаног опоравка; уколико не дође, онда се може планирати хируршка корекција, подизање капка.
- страно тело – најчешће се виђају органска страна тела (дрво), стакло или метал.
Увек је потребно је извшити процену да ли је рана контаминирана или није и уколико јесте третирати је 10% раствором јода, два пута дневно обично 7 дана; такође, потребно је сагледати који је тип ране/повреде у питању као и размере оштећења; обавезно проверити функцију капака односно да ли се капци склапају (има ли лагофталмуса) и подижу, да ли можда недостаје део ткива капка. Код свих повреда капака обавезно проверити стање очне јабучице – урадити комплетан офталмолошки преглед како је већ наведено.
Повреде вежњаче
- субкоњунктивална хеморагија – суфузија, хематом; не захтева додатну терапију; опрез, уколико хематом вежњаче отежава процену стања склере понекад је паметније урадити тзв. експлорацију склере у потрази за руптуром исте – знамо да су посебно осетљиви делови екваторијалне (најтања) и лимбалне склере (прелаз беоњаче у рожњачу, поготово у очима којима је претходно рађена екстракапсуларна екстракција катаракте).
- оток (хемоза) и хиперемија – обично последица контузионе повреде
- лацерација – углавном не мора да се ушије, а уколико се одлучимо на сутурирање обавезна је употреба ресорптивног конца углавном 7.0 или 8.0, ретко 6.0
- страно тело – субтарзално или друге локализације, субкоњуктивално; неопходна је екстракција истог у локалној анестезији капима.
Повреде одводног апарата суза
- секција каналикула – обично је последица пада или ударца, али и уједа пса; могу да буду захваћени горњи, доњи, или оба каналића; секција доњег каналића се обавезно реконструише и то у временском периоду не дужем од 72 часа од повређивања уграђивањем силиконског стента/цевчице у каналикуларни систем; цевчица се уклања након 6 месеци.
- повреде сузне кесе и сузно-носног канала – ретко се виђају и захтевају озбиљне реконструктивне захвате који су обично компликовани за извођење и ради их веома мало офталмолога, у Србији само двојица.
- страно тело забодено у пунктум је ретко стање и најчешће је у питању трепавица.
Повреде орбите
Уобичајено, последица су тупе механичке трауме – нпр. ударац песницом, током саобраћајне незгоде или приликом пада. Фрактуре зидова орбите најчешће погађају под орбите (често праћено укљештењем/инкарцерацијом орбиталног садржаја, посебно екстраокуларних мишића у максиларни синус са последичним ограниченим мотилитетом булбуса посебно нагоре и појавом двослика), и медијални зид који је најтањи (0,2-0,4 мм дебљине) – тзв. blow–out фрактуре. У Србији, хирургију прелома орбите раде максилофацијални хирурзи, а не офталмохирурзи. Уколико фрактура зидова орбите не прави значајан енофталмос или дупле слике, не би требало да се хируршки решава, као што би такође требало избегавати и рану репарацију, а у присуству придружене повреде очне јабучице, јер може да дође до додатне јатрогене трауме.
Субпериостни хематом очне шупљине последица је оштећења грана офталмичке артерије и углавном не захтева хируршко лечење.
Појава ваздуха у орбити и/или под кожом капака (палпирањем се откривају крепитације) последица је прелома посебно медијалног зида орбите, али и трауматске инфекције обично анаеробима, када говоримо о тзв. гасној гангрени која представља прворазредно хитно стање у офталмологији, потенцијално животно угожавајуће, те захтева хитну хоспитализацију и третман.
Страно тело орбите понекад је најбоље оставити и не дирати пошто сам покушај екстракције истог, поготово уколико страно тело не смета односно не прави проблеме, може да буде повезано са бројним компликацијама које могу додатно да угрозе вид.
Повреда мишића покретача очне јабучице може да доведе до посттрауматског страбизма и појаве дуплих слика. Од ситуација из клиничке праксе могу да наведем авулзију мишића покретача очне јабучице као последицу повреде рогом краве или куке за месо.
Повреде рожњаче
- ерозија – веома често стање у амбуланти, праћено карактеристичним надражајним тријасом: болом, лакримацијом (сузењем; не епифором) и фотоаверзијом (не фотофобијом); лечи се укапавањем циклоплегика (у циљу ублажавања бола), антибиотика (заштита од могуће инфекције) и затварањем ока до потпуне епителизације (рожњача брже зараста уколико се капци не покрећу; потребно је до 72 часа, код старих и дуже).
- ламеларна рана – лацерација; ствар је процене да ли је потребно ушивати овај тип ране, а свакако захтева локалну терапију; понекад може да се апликује и тзв. терапијска мембрана, односно меко контактно сочиво у циљу убрзавања зарастања.
- пенетрантна рана булбуса кроз рожњачу – обавезно захтева хируршку обраду; шавни материјал избора је нересорптивна сутура (најлон) 10.0; обавезно је урањање чворова у строму рожњаче у циљу смањења надражаја; постоје извесна стручна спорења око тога да ли сутурирање треба да буде целом дебљином рожњаче или не.
- повреда рожњаче са захватањем лимбуса – свако захватање лимбуса носи већи ризик од могућих компликација; увек прво треба ушити лимбус па онда прећи на сутурирање преосталог дефекта рожњаче.
- бактеријски или гљивични кератитис/улкус – последица је инфекције ране рожњаче и углавном захтева хоспитализацију односно иницијално лечење у хоспиталним условима; прогноза је неизвесна.
Повреда предњег дела склере (до екватора)
- лацерација – ламеларна рана – далеко најчешће не захтева ушивање
- пенетрантна рана булбуса кроз склеру – хируршка обрада је обавезна, шавни материјал је ресорптивна сутура обично 7.0 или 8.0
- експлорација склере код контузионе повреде која клинички одаје утисак могуће руптуре је увек боља опција него исту не урадити
Повреда рожњаче, лимбуса и склере
Комплексна траума, најчешће праћена инкарцерацијом или пролапсом интраокуларног садржаја, захтева хитно хируршко збрињавање.
Траума зенице
- руптура сфинктера пупиле – нема посебне терапије за ово стање
- трауматска мидријаза
Трауматска (трајна) мидријаза, уколико пацијент има проблема са забљештењем, може успешно да се реши постављањем континуиране сутуре у пределу зенице којом се иста сужава подешавањем затезања, тзв. пупиларни серклаж – операција је прилично компликована за извођење и мали број хирурга је изводи.
Траума сочива
Увек је потребно хируршки решити, у првом акту или не ствар је стратегије и тактике.
- сублуксација
- луксација – предња (сочиво луксирано у предњу очну комору) и задња (сочиво луксирано у стакласто тело; дубока предња очна комора); готово увек праћена порастом интраокуларног притиска
- афакија – сочиво „избачено” изван очне јабучице
Начини (технике) решавања трауматске катаракте су бројни, посебно са напретком технологије и усавршавања микрохируршког инструментаријума, и овде о томе у детаљима сигурно не може бити речи. Класична екстракапсуларна екстракција данас је ретко индикована као операција избора трауматске катаракте. Факоемулзификација пружа све погодности у решавању трауматске катаракте.
Уградња интраокуларног сочива током примарне обраде ране у случају оштећења капсуле сочива или већ развијене катаракте или бубрења сочивних маса, такође је контроверзно питање; по неким ауторима представља ризик за настанак ендофталмитиса; из личног искуства могу да кажем да до сада нисам имао случај ендофталмитиса због примарне уградње интраокуларног сочива – наравно, у свим таквим случајевима увек дајем интравитреалну ињекцију антибиотика и стероида као превенцију, уз наравно обавезну постоперативну локалну антибиотску и кортикостероидну терапију по одређеној схеми која се прилагођава сваком случају понаособ.
(Суб)Луксирано сочиво, уколико је у видљивом делу непосредно иза дужице, може да се уклони тзв. предњим приступом, кроз рожњачу, понекад и применом тзв. интракапсуларне екстракције криосондом – начин на који се некада изводила операција катаракте. Сочиво луксирано дубоко у стакласто тело или које лежи на ретини или је субретинално, може једино да се уклони задњом витректомијом. Сочиво луксирано у предњу очну комору, што је готово увек праћено порастом интраокуларног притиска, уклања се предњим путем лимбалном инцизијом рожњаче – треба бити веома опрезан да нагла декомпресија очне јабучице не доведе до хориоидалне (експулзивне) хеморагије.
Трауматска афакија може да се хируршки реши на различите начине и различитом техникама – ирис фиксирајућа сочива, склерално фиксирајућа сочива, данас ретко уградњом тзв. предњекоморних сочива (праћено је могућим комликацијама у виду појаве секундарног глаукома или тзв. У(увеитис)Г(глауком)Х(хифема) синдрома).
Траума цилијарног тела
- инкарцерација или пролапс у/кроз рану склере
- аблација цилијарног тела
- (пост)трауматски хронични циклитис – такође може да доведе до хипотоније
Трауматска циклодијализа углавном је последица контузионе повреде: Долази до дезинсерције лонгитудиналних влакана цилијарног мишића од склералног гребена, чиме се ствара патолошка комуникација између предње очне коморе и субхориоидалног простора за нерестриктвино отицање очне водице, што доводи до хроничне хипотоније, праћене бројним другим компликацијама које у крајњој консеквенци имају за резултат губитак вида – едем рожњаче, плитка предња очна комора, катаракта, ефузија/аблација судовњаче, едем папиле, набори хориоретине, хипотона макулопатија, атрофија пигментног епитела ретине, итд. Лечење је углавном витректомијом са тампонадом силиконским уљем, а прогноза је неизвесна. Понекад се ради криопексија, а ретко и сутурирање цилијарног тела за склеру.
Траума мрежњаче
- крварење – преретинално, интраретинално и субретинално; последица је комоције ретине; спонтано се повлачи углавном без већих последица
- едем – последица је комоције ретине; може да буде периферни или централи (Берлинов едем); спонтано се повлачи; могуће последице су појава руптуре ретине
- дијализа ретине – расцеп у пределу зупчасте линије
- аблација ретине (регматогена – расцепи и руптуре ретине, тракциона, али и ексудативна) – увек је неопходна хируршка интервенција у циљу пре свега анатомске реституције коју би требало у извесној мери да прати и функционални опоравак, који је у ситуацијама када је дошло до одвајања жуте мрље у трајању дужем од 48 часова углавном значајно лимитиран; тајминг зависи од процене, али по многим ауторима не би требало превише чекати са операцијом.
- пролапс ретине – само уколико је дошло до видљиве некрозе или контаминације потребно је урадити ретинектомију, у свим другим случајевима саветује се пажљиво репонирање
Пурчерова (Purtscher) ретинопатија представља оклузивну микроангиопатију ретине, као последицу тешке трауме главе.
Shaken baby syndrome је последица системске трауме где се јављају и манифестације на очима у виду преретиналних, интраретиналних и субретиналних хеморагија, обично пламичастих, унилатерално или билатерално.
Валсалва ретинопатија, тзв. Whiplash ретинопатија, ретинопатија на великим висинама, имају сличну клиничку слику у виду хеморагија.
Здрава мрежњача способна је да издржи далеко већу трауму (укључујући и хируршку трауму) од на пример мрежњаче дијабетичара у одмаклој фази болести.
Траума судовњаче
- руптура – последица контузионе повреде; за ово стање нема лечења; појава неоваскуларизације као компликације руптуре може да се третира на разне начине (ласер, фотодинамска терапија, анти-ВЕГФ терапија).
- хеморагичка ефузија – у случају акутне појаве хеморагичке аблације судовњаче током примарне обраде ране предњег сегмента ока могу да се ураде мултипле склералне инцизије са циљем непосредне дренаже крви из супрахориоидалног простора.
- авулзија судовњаче – код тешких траума
- трауматска рупа у макули
- склопетарна хориоретинопатија – последица непенетрантне повреде услед дејства шокног таласа пројектила велике брзине који је прошао близу ока
- пролапс увее – само уколико је дошло до видљиве некрозе или контаминације потребно је урадити ексцизију оштећеног ткива, у свим другим случајевима саветује се пажљиво репонирање
- симпатичка офталмија – билатерално дифузно грануломатозно интраокуларно запаљење посредовано Т лимфоцитима; прогноза односно могућност превенције настанка исте је боља уколико се уради рана енуклеација изгубљеног трауматизованог ока унутар 3-6 месеци од повреде
Траума стакластог тела
- пролапс (у предњу очну комору или из ране рожњаче и/или склере) – захтева обавезно уклањање витректомом
- хемофталмус – углавном је неопходна витректомија за његово уклањање; решавање трауматског хемофталмуса никако не би требало пролонгирати барем из два разлога – ризик од настанка аблације ретине је значајан, а организовање хемофталмуса значајно отежава или чак онемогућава будућу операцију; витректомија свакако доводи до брже рехабилитације видне оштрине и дозвољава/омогућава превентивно деловање на потенцијалне будуће компликације.
- Терсонов (Terson) синдром је присуство интраокуларног крварења (стакласто тело, субхијалоидно, али и интра или субретинално) удруженог са трауматском повредом главе, али и (најчешће) субарахноидалном хеморагијом или интрацеребралном хеморагијом услед руптуре анеуризме.
- оштећење базе витреуса – може да доведе до дијализе ретине
- ендофталмитис – хитност у решавању је императив; у неким случајевима може да се постигне излечење интравитреалном применом антибиотика, док је у другим случајевима неопходна витректомија
Одложено уклањање интраокуларног страног тела или одложена примарна обрада ране носе значајан ризик од развоја посттрауматског ендофталмитиса. Ризик се повећава око 4x уколико је време од повређивања до обраде ране дуже од 24 часа. Такође, величина и место ране на очној јабучици такође су повезани са ризиком од настанка ендофталмитиса – што је већа рана и што је постериорније локализована и уколико има придружен пролапс интраокуларних ткива укључујући и стакласто тело, шансе за развој ендофталмитиса се експоненцијално повећавају. Исто тако, године живота повређеног носе одређене ризике – млађи од 15 и старији од 50 су под већим ризиком. Педијатријски посттрауматски ендофталмитис има већи проценат ризика настајања од ризика развоја ендофталмитиса код старије популације. Најчешћи узрочници педијатријског ендофталмитиса су стрептокок, затим стафилокок и бацилус, док су код одраслих то стафилокок и бацилус.
Интраокуларна страна тела задњег сегмента ока
Уклањање интраокуларног страног тела спада у стања првог реда хитности у офталмологији. Само у ретким случајевима може да буде од користи кратко одлагање операције. Такође, обавезна је превенција ендофталмитиса применом локалне и системске терапије. Симултана екстракција интраокуларног страног тела и задња витректомија је златни стандард у збрињавању повреда задњег сегмента ока са страним телом.
Код свих отворених повреда очне јабучице, клиничка логика намеће потребу да би увек требало посумњати и на могуће присуство интраокуларног страног тела, док се не докаже супротно. Rtg или CT би требало спровести рутински, као и ултразвучну дијагностику, нарочито уколико су медије непровидне.
Сидероза и халкоза су стања хроничног запаљења као последице цитотоксичности страног тела, гвожђа и бакра.
Хемијске повреде ока
Код хемијских повреда ока, на пример, тренутно су можда најзаступљеније Ropper-Hall-ова класификација која има четири градуса или Dua-ина класификација са шест – наравно, што је виши градус исход је неповољнији. Обе класификације градирају захваћеност (број сати на часовнику) структура (пре свега лимбуса пошто је то извор стем ћелија) и степен оштећења (исхемије) истих.
У случају хемијске повреде ока најважније је прва помоћ односно ОДМАХ (истог тренутка, у првих тридесетак секунди најбоље) започети са испирањем ока водом са чесме и то у трајању од најмање пола сата и потом се упутити очном лекару. Уколико је могуће вршити испирање и током пута физиолошким раствором, посебно уколико треба да се дуго путује до лекара. Тако су највеће шансе да се штетан ефекат хемијског реагенса на око умањи, а тиме се и повећају изгледи за добар или потпун опоравак.
Лечење тешких хемијских повреда и компликација истих је изузетно комплексно и дуготрајно. У почетку захтева готово свакодневно подешавање терапије и клинички мониторинг. Уколико су Вам потребне консултације у вези са терапијом, молим Вас да се јавите и закажете преглед.
Опекотине и промрзлине
Опекотине захватају углавном предњи сегмент ока (рожњача) и аднекса ока (вежњача и капци). Жар цигарете или опекотина ватрометом/петардом су неки од механизама настанка које смо видели у хитној амбуланти. Пацијенти са опекотинама лица и тела завршавају на пластичкој хирургији, па је офталмолог консултативни лекар по позову, уколико постоји и захваћеност ока и аднекса. Иницијални третман је дебридман опеченог ткива, а потом локална терапија капима и мастима.
Промрзлине се екстремно ретко виђају у свакодневној пракси, осим ако нису јатрогена последица криотерапије која се користи у офталмологији у различитим индикацијама.
Електромагнетске повреде
Повреда ласeрским зраком или гледањем у сунце (соларна ретинопатија). Најчешће страда фовеа/фовеола; понекад остаје трајно оштећење централне оштрине вида. Повреда УВ зрацима тзв. ophthalmia electrica – изражен бол који се јавља неколико сати након изложености овом светлу – варење без заштитних наочара, УВ лампе; карактеристичан „избоцкан” изглед рожњаче.
Промрзлине се екстремно ретко виђају у свакодневној пракси, осим ако нису јатрогена последица криотерапије која се користи у офталмологији у различитим индикацијама.